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チョイソコあきる野会員規約

会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

※ご住所が網代、引田、渕上、上代継、下代継、野辺、小川、草花のいずれかの方のみご登録いただけます。

■基本情報

氏

名

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名（ふりがな）

生年月日
年月日

※カレンダーの「年」をタップして年をお選びください。

性別
男女無回答

郵便番号

※ハイフン「-」は不要です。

※郵便番号を入力すると「町名」まで入力されますので以下番地以降までご入力ください。

住所

※郵便物をお届けしますので、番地・建物名・部屋番号までご入力ください。

　例）東京都あきる野市二宮350番地

※対象地域以外にお住まいの方は、会員登録をお断りさせていただいております。

地域

最寄り乗降場

電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

携帯電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※choisoko@aisin.co.jpからのメールを受信できるようドメイン設定をお願いします。

※登録いただくと受付状況が自動送信され大変便利です。受付状況の確認は乗車予定日の前日午前７時より前に確定した場合は前日午前７時に、乗車予定日前日の午前７時以降に確定した場合は即時配信されます。

■年齢等の条件

中学生以下の会員です。

（中学生以下）同意保護者氏名

障がい者手帳保持
障がい者手帳を持っています。

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

ご質問・伝えておきたいこと

■アンケート

運転免許証を持っていますか。
はいいいえ

自分で運転して外出していますか。
はいいいえ

どのぐらいの頻度で外出していますか。
週5日以上週3～4日週1～2日月2～3日月1日程度月1日未満

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※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。

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